Sarcina la persoanele HIV Pozitive

 
Sarcina la persoanele HIV Pozitive

Fisiere atasate

Sarcina la persoanele HIV Pozitive

Una din modalitatile de transmitere a Infectiei HIV este transmiterea verticala, de la gravida HIV pozitiva la fat sau nou -nascut.
Femeile HIV-pozitive, ca orice alte femei, pot dori, la rindul lor sa aiba copii. Este important insa, sa se explice, atit femeii HIV-pozitive cit si cuplului, care sunt optiunile disponibile, intr-o maniera lipsita de prejudecati, pentru siguranta femeii si a copilului si ca nu este recomandata aparitia unei sarcini la femeile HIV pozitive deoarece sarcina, la mama, poate grabi evolutia infectiei spre SIDA, afectandu-i astfel sanatatea si scurtandu-i viata, iar la copil, exista riscul transmiterii infectiei HIV, scurtindu-I astfel acestuia speranta de viata. De aceea, si barbatilor seropozitivi le este recomandat sa nu aiba raporturi sexuale cu intentia de procreere deoarece isi vor infecta partenerele, cu consecintele mentionate mai sus.
Daca sarcina nu este prea inaintata, se poate recomanda intreruperea sarcinii.
Nimeni insa nu poate obliga o femeie sero-pozitiva sa nu aiba copii.
Femeile HIV-pozitive care sunt insarcinate sau doresc sa ramina insarcinate trebuie sa evite Efavirenz daca folosesc ARV(Antiretrovirale).Daca cuplul nu ia ARV sau femeia nu este infectata cu HIV, trebuie consiliati sa se angajeze in sex neprotejat doar in perioada ovulatiei si sa foloseasca intotdeauna practici sexuale cu siguranta mare, exceptind doar perioada ovulatiei.
Daca cuplul sau oricare din cei doi parteneri iau ARV, trebuie consiliati sa ia ARV cu aderenta 100% si sa foloseasca practici sexuale cu siguranta mare timp de cel putin 6 luni, sa aiba contacte sexuale neprotejate doar in perioada ovulatiei si, daca starea clinica a ambilor parteneri este buna, sa foloseasca intotdeauna practici sexuale cu siguranta mare, cu exceptia doar a perioadei din jurul ovulatiei.
In asistenta prenatala a femeii HIV-pozitive este nevoie de colaborarea cu medicii specializati in prevenirea transmiterii HIV de la mama la fat si tratament ARV daca este indicat. De asemenea, medicii trebuie sa discute cu femeia HIV-pozitiva optiunile pentru planificarea familiala inainte ca aceasta sa nasca, pentru a avea suficient timp pentru a-si face planuri si a alege metode contraceptive post-partum.
Femeile HIV-pozitive si partenerii lor ar trebui sa inteleaga riscul transmiterii HIV la fat si cum se poate reduce acest risc.O mama infectata cu HIV risca sa transmita infectia propriului copil fie in timpul sarcinii ( inainte de nastere), fie in timpul travaliului, expulziei, motiv pentru care se recomanda ca nasterea sa se faca prin cezariana, fie dupa nastere ( prin alaptare la san, deoarece virusul imunodeficientei umane se afla si in laptele matern).
Majoritatea copiilor sub 13 ani infectati cu HIV au primit virusul de la mama HIV pozitiva. Sunt statistici care arata ca 40% dintre sugarii nascuti de mame infectate dobindesc infectia HIV si 30% dintre sugarii infectati sunt pozitivi la nastere (ARN-HIV prezent), element ce sugereaza infectie in utero, in timp ce 75% sunt HIV-negativi la nastere, dar pozitivi dupa 7 zile, ceea ce sugereaza infectie intrapartum. peste 90% dintre sugarii infectati sunt HIV-pozitivi la 14 zile.
De asemenea, alte statistici subliniaza ca, fara tratament, circa 15 pina la 30% din copiii care se nasc din mame HIV pozitive vor deveni HIV infectati in timpul sarcinii sau nasterii, iar alte 5 pina la 20% se vor infecta prin alaptare.
Pentru a evita transmiterea verticala trebuie sa se ia o serie de masuri :
1.Prevenirea infectiei HIV in rindul viitorilor parinti
2.Investigarea HIV la gravide
3.Evitarea sarcinilor nedorite in rindul femeilor HIV pozitive prin mijloace contraceptive
4.Prevenirea transmiterii HIV de la mamele pozitive catre copiii lor pe parcursul sarcinii, nasterii si alaptarii.
Eficienta acestor masuri depinde de existenta unor servicii de supraveghere a gravidei bine puse la punct, testarea pentru HIV gratuita cu consiliere inainte si dupa testare, asigurarea de medicamente pentru cele HIV pozitive
1.Prevenirea infectiei HIV in rindul viitorilor parinti
Sexul neprotejat cu un partener sexual HIV pozitiv nu este activitate fara risc; exista diferite tulpini de HIV si este posibila infectarea multipla, care ar putea complica tratamentul. Persoanele care utilizeaza HARRT (Highly Active Antiretroviral Therapy, in traducere terapia antiretrovirala inalt activa termen utilizat pentru a descrie o combinatie de trei sau mai multe medicamente anti-HIV) trebuie sa fie atenti pentru a minimaliza riscul de transmitere HIV in aceeasi masura ca si inainte de inceperea tratamentului. Acest lucru este foarte relevant pentru cuplurile discordante, in care doar unul din parteneri este HIV-infectat, pentru gestionarea profilaxiei adecvate si planificarea familiei.
De retinut ca sexul neprotejat pune ambii parteneri sub risc.deoarece utilizarea terapiei antivirale reprima HIV, dar nu opreste transmiterea, chiar daca nivelul incarcaturii virale este nedetectabil.
2.Investigarea HIV la gravide
Pentru a putea sti cu certitudine daca o persoana este infectata cu HIV, ea trebuie sa fie testata in acest sens.
Se folosesc doua teste de depistare a anticorpilor anti-HIV: ELISA si Western Blot. Daca exista o mare probabilitate ca o persoana sa fie infectata cu HIV si totusi aceste teste au fost negative, medicul poate testa prezenta virusului in sange. De asemenea, pacientului i se cere adeseori sa repete testul dupa un anumit timp, cand anticorpii anti-HIV au atins niveluri detectabile.
Testele utilizate ( ELISA -teste indirecte) evidentiaza anticorpii anti-HIV pe care persoana testata ii produce daca este infectata.Rezultatul poate fi negativ sau pozitiv. Negativ inseamna ca nu au fost gasiti in sange anticorpi anti-HIV .
De la momentul infectarii si pana la aparitia anticorpilor specifici anti-HIV se scurge un timp care poate varia de la cateva saptamani pana la 6 luni, perioada numita "fereastra imunologica". Aceasta este o perioada de negativitate a testului HIV la o persoana infectata. De aceea, pentru a avea certitudinea unui test corect, acesta trebuie repetat si la 6 luni de la ultima expunere cu risc infectant
Identificarea anticorpilor anti-HIV la o persoana, indica faptul ca aceasta sigur este infectata. Pentru confirmarea unui test HIV pozitiv se efectueaza in laboratoare cu o dotare superioara testul Western Blot -un test indirect , dar mult mai sensibil, laborios si mai scump.
Un rezultat pozitiv nu inseamna ca ai SIDA, ci doar ca ai virusul HIV si ca il poti transmite altor persoane.
Este important ca o persoana HIV pozitiva sa se protejeze de reinfectarea cu HIV si de contractarea altor infectii, care pot grabi declansarea SIDA. Prin prisma acestui fapt, folosirea prezervativului dupa aflarea rezultatului pozitiv este vitala! Cea mai eficienta metoda de prevenire a transmiterii HIV/ITS este discutia de la egal la egal (parteneri, prieteni, cunostinte, rude de varste apropiate).
Trebuie stiut ca la copiii nascuti din mamele infectate cu HIV, testele ELISA au o particularitate in interpretare. Aceasta pentru ca toti nou-nascutii din mame HIV pozitive sunt pozitivi la inceputul vietii, chiar daca nu sunt infectati. Acest fenomen apare deoarece anticorpii anti-HIV de la mama traverseaza placenta si ajung la copil. Cu timpul acesti anticorpi, dispar.
Daca copilul nu este infectat cu HIV, in cateva luni testul ELISA devine negativ.Daca insa este infectat, acesta va incepe sa-si produca proprii anticorpi specifici, iar testul ELISA ramane pozitiv, chiar si dupa 18 luni, perioada acceptata pentru ca un copil nascut din mama HIV pozitiva sa se debaraseze de anticorpii preluati de la aceasta. De aceea, un test HIV pozitiv nu este semnificativ decat dupa varsta de 18 luni si interpretarea acestora trebuie sa fie efectuata de personal calificat.
Alte teste sunt determinarea unor antigene virale (deci a unor particule virale cu capacitatea de a determina un raspuns imun) sau o cultura HIV din limfocite. Aceste teste, daca sunt pozitive pun sigur diagnosticul de SIDA, pe cand un test negativ nu exclude neaparat infectia.
Anticorpii de tip IgG traverseaza placenta in cursul ultimului trimestru de sarcina; toti sugarii nascuti de catre mame infectate cu HIV-1 sunt seropozitivi pentru HIV-1 timp de aproximativ 18 luni. Datorita transferului pasiv de anticorpi materni anti-HIV, testele serologice sunt dificil de interpretat la sugari. Metoda de electie pentru diagnosticul infectiei neonatale este PCR pentru ARN HIV.
3.Prevenirea transmiterii HIV de la mamele pozitive catre copiii lor pe parcursul sarcinii, nasterii si alaptarii poate fi atinsa prin utilizarea medicamentelor antiretrovirale.
Riscul ca o femeie sa transmita HIV la copilul ei, poate fi insa semnificativ redus, daca ea este tratata in timpul sarcinii cu Zidovudina (ZDV, cunoscut si ca AZT), nasterea se va face prin cezariana si daca nu va alapta la san. Dupa nastere se poate trata si copilul cu ZDV.
Conform statisticilor publicate, riscul de transmitere a infectiei cu HIV pe cale verticala variaza, in functie de masurile profilactice, intre 12% si 80%, fiind in medie de 25% pentru fiecare nastere in parte.
Depistarea gravidelor HIV-pozitive este esentiala pentru prevenirea transmiterii infectiei la fat. ACTG 076 a fost primul studiu clinic care a demonstrat eficienta terapiei antiretrovirale in prevenirea transmiterii verticale a infectiei. Astfel administrarea orala de zidovudin (AZT) in saptaminile 14-34 de sarcina, urmata de administrarea intravenoasa de AZT in cursul travaliului reduce rata de transmitere a infectiei cu 67%1.
Un studiu realizat la Spitalul Panait Sirbu, avind ca deziderat primordial scaderea ratei de transmitere verticala, mama-fat, utilizind operatia cezariana ca modalitate de nastere la toate gravidele HIV pozitive, la 38 de saptamani, pe membrane intacte, in afara travaliului, a evidentiat injumatatirea procentului de copii HIV pozitivi rezultati, de la 50% intre 1992 si 2000, la circa 25% in intervalul 2004- 2006. Nasterea prin operatie cezariana, terapia complexa antiretrovirala a mamei si fatului, ablactarea, reprezinta principalele mijloace prin care s-a reusit scaderea spectaculoasa a ratei de transmisie verticala a HIV.
Conform aceluiasi studiu factorii care influenteaza transmiterea verticala sunt:
·incarcatura virala - cel mai important factor predictiv;
·numarul de limfocite CD4 si CD8: limfocite CD4 in numar scazut si limfocite CD8 in numar crescut reflecta un risc ridicat de transmitere;
·stadiul clinic al infectiei HIV;
·nivelul imunitatii locale anti-HIV.
Contaminarea fetala poate avea loc:
1.antepartum - 25-30%, creste cu varsta sarcinii;
2.intrapartum - 50-60% - microtransfuzii de sange matern in travaliu, contact fetal cu secretii materne. Ruperea prematura a membranelor amniotice potenteaza riscul (infectie ascendenta);
3.postpartum - prin lapte (25-30%):
·nu se stie daca totusi colostrul este mai infectios decat laptele;
·in lumea III-a este mai mare riscul malnutritiei si al diareei - se recomanda alaptarea pana la 4 luni.
Acelasi studiu evidentiaza ca factorii de risc pentru transmiterea verticala HIV sunt reprezentati de:
Factori antenatali:
·nivelul de expresie al receptorilor CD 4 in celulele placentare;
·brese in bariera placentara - in corioamniotite, sifilis, cocaina, tutun.
Factori obstetricali:
·ruperea precoce a membranelor;
·manevre obstetricale (forceps, VE, amnicenteza, electrozi pe scalp).
Factori neonatali:
·integritatea cutaneo-mucoasa;
·aciditatea gastrica redusa si raspunsul imun lent si scazut - cresc riscul.
Factori legati de laptele matern:
·incarcatura virala intra si extracelulara in lapte
·prezenta Ac anti-HIV in lapte.
In ce priveste efectele HIV asupra sarcinii, acestea sunt reprezentate de:
·nastere prematura;
·hipotrofie fetala;
·dismaturitate;
·infectii materne intrapartum;
·endometrite postpartum;
·favorizarea infectiilor transmise pe cale sexuala, ce pot afecta fatul - lues, gonoree, herpes II;
·nu s-au demonstrat malformatii induse de HIV. Observatie: s-a observat ca incidenta complicatiilor la nastere este legata de nivelul CD4 si de stadiul bolii.
Sarcina la rindul ei are efecte asupra infectiei HIV determinind:
·scaderea numarului de limfocite CD4;
·sarcina grabeste evolutia infectiei HIV catre SIDA! Diagnosticul serologic standard cuprinde:
·2 teste ELISA pozitive;
·confirmare Western Blot;
·stadializare imuno-clinica cu PCR (pentru incarcatura virala).
In ce priveste prognosticul, majoritatea copiilor cu SIDA vor muri datorita complicatiilor bolii si nu datorita bolii in sine. Copiii nu mor de SIDA, ci de pneumonie, tuberculoza sau alte infectii. SIDA inseamna de fapt doar scaderea imunitatii. Aproximativ 20 % din copii, care au simptome mai pregnante inca din primul an de viata, vor avea o evolutie mai rapida spre deces. Cei care, desi sunt seropozitivi, raman asimptomatici in al doilea an de viata, au sansa de a ajunge uneori la adolescenta.
Ca si principii generale de tratament, acestea includ terapia cu substante antivirale, tratamentul infectiilor, profilaxia impotriva Pneumocystis carinii si suport nutritiv.
In ce prveste tratamentul Femeilor Gravide Infectate cu HIV, conform Ghidului de Management Clinic si Tratament pentru Adultii Infectati cu HIV din Europa, femeile gravide trebuie monitorizate lunar si cit mai aproape de data preconizata a nasterii.
Obiectivul tratamentului la femeile gravide o constituie supresia completa a ARN HIV plasmatic pina in trimestrul al treilea si in mod special la momentul nasterii.
Initierea tratamantului are loc in functie de situatie, astfel:
1. Femeia care ramine gravida avind tratament ARV in curs.In acest caz se mentine terapia ARV, dar se schimba medicamentele cu potential teratogen
2. Femeie fara tratament ARV care ramine gravida si indeplineste criteriile (CD4) de initiere a terapiei. In acest caz initierea terapiei este optima la inceputul
trimestrului al doilea.
3. Femeie fara tratament ARV care ramine gravida si nu indeplineste criteriile (CD4) de initiere a terapiei. In acest caz se initiatiaza terapia la inceputul saptaminii 28 a sarcinii (cel mai tirziu cu 12 saptamini inainte de nastere); terapia ARV se incepe mai devreme daca exista incarcatura virala plasmatica mare sau risc de nastere prematura.
4. Femei care sunt luate in evidenta dupa saptamina 28 de sarcina, In acest caz trebuie initiata terapia imediat.
Tratamentul antiviral se face cu o serie de medicamente ca Zidovudina (AZT), Didanosina (ddl), Zalcitabina (ddC), Stavudina (d4T). Aceste medicamente aduc o serie de beneficii pe termen scurt, mai ales daca sunt utilizate in combinatii. Ulterior virusul devine rezistent la actiunea lor, in asa fel incat nu se poate vorbi de vindecare. Un medicament mai nou ca Lamuvidina (3TC) folosit in combinatie cu Zidovudina (AZT) se pare ca are rezultate mai bune. Se folosesc de asemenea inhibitorii de proteaze HIV care impiedica inmultirea virusului.
Profilaxia impotriva Pneumocystis carinii este recomandata pentru toti copiii cu varste cuprinse intre 6 saptamani si 12 luni si care au fost expusi infectiei. Medicamentul folosit este Trimethoprim-sulfametoxazol care se da de 3 ori pe saptamana. Pentru copiii care nu tolereaza aceste medicament se poate folosi Dapsona.






Link http://gineco.pulsmedia.ro/article--Perinatologie-Supravegherea_gravidei_HIV_pozitive_-_experienta_clinica--686.ht